Adres Email Nazwisko Imię Numer telefonuPłećkobietamężczyznaData urodzeniaGrupa krwiABRh+ABRh−ARh+ARh−BRh+BRh−0Rh+0Rh−Wzrost w centymetrachWaga w kilogramachJaki prowadzisz tryb życia? Sportowy SiedzącyChodzisz na zajęcia sportowe? Tak NieIle razy w tygodniu1 raz w tygoniu2 razy w tygodniu3 razy w tygodniu4 razy w tygodniu5 razy w tygodniu6 razy w tygodniu7 razy w tygodniuCzy bierzesz jakieś suplementy diety? Tak NieNapisz jakie bierzesz suplementy dietyCzy bierzesz leki? Tak NieNapisz jakie bierzesz lekiCzy masz zaparcia? Tak NieCzy miewasz rozwolnienie? Tak Nie Czy masz problemy ze snem? Tak NieCzy palisz papierosy? Tak NieCzy pijesz alkohol? Tak NieW ilu dniach w miesiącuCzy często jesz słodycze (ile dni w tygodniu)?1 raz w tygodniu2 razy w tygodniu3 razy w tygodniu4 razy w tygodniu5 razy w tygodniu6 razy w tygodniu7 razy w tygodniuCzy masz dolegliwości przewodu pokarmowego? Tak NieWymień jakieCzy chcesz przybrać na wadze? Tak NieIle w kilogramach?Czy ostatnio przytyłeś/łaś?(Pow 5 kg) Tak NieCzy masz otyłość brzuszną? Tak Nie Ile jesz posiłków dziennie?Ile jesz posiłków dziennie?Czy jesz mięso? Tak NieJakie jesz mięso ? drobiowe wieprzowe wołowe dziczyznaCzy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa jasnego? Tak NieCzy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa żytniego? Tak NieIle razy w miesiącu jesz ryby?1 raz w tygodniu2 razy w tygodniu3 razy w tygodniu4 razy w tygodniu5 razy w tygodniu6 razy w tygodniu7 razy w tygodniuCzy pijesz mleko? Tak NieCzy pijesz jogurt, spożywasz nabiał? Tak NieCzy jesz sery pleśniowe? Tak NieIle razy w tygodniu jesz warzywa?1 raz w tygodniu2 razy w tygodniu3 razy w tygodniu4 razy w tygodniu5 razy w tygodniu6 razy w tygodniu7 razy w tygodniuIle razy w tygodniu jesz owoce?1 raz w tygodniu2 razy w tygodniu3 razy w tygodniu4 razy w tygodniu5 razy w tygodniu6 razy w tygodniu7 razy w tygodniu Poziom stresu123456Czy jesteś na coś uczulony/a? Tak NiePodaj na coNapisz jakie masz zdiagnozowane choroby?Czy występuje zgaga – kwaśność w jamie ustnej? Tak NieCzy pojawia się nieprzyjemny zapach z ust? Tak NieCzy masz problem ze skórą? Tak NieNapisz jakiCzy stasowałeś dietę rozdzielną ( oddzielnie warzywa/ nabiał/ ziemniaki-ryż)? Tak NieJakie stosowałeś diety i jak często były one powtarzane?Czy robiłeś/łaś wyniki laboratoryjne ALAT/ ASPAT - badania wątrobowe? WpiszCzy bolą Cię łydki? Tak NieCzy masz żylaki? Tak NieGdzie?Czy boli Cię głowa? Tak NieCzy jest zdiagnozowane jelito drażliwe? Tak NieCzy jesteś zainteresowany promocjami i dodatkowymi rabatami w CaliVita, które są dostępne dla osób należących do Klubu CaliVita w naszej strukturze? Tak NieCzy jesteś zainteresowany dodatkowym źródłem dochodu ? Poszukujemy osób do współpracy, czy jesteś zainteresowany? Tak NieWyślij wiadomość
