Zaburzenia prostaty, jak sobie z tym radzić?

Adres e-mail:
Nazwisko:
Imię:
1. Rok urodzenia:
2. Grupa krwi:
3. Czy bierzesz jakieś suplementy diety? Jeżeli tak, wypisz jakie
 Tak Nie
4. Czy bierzesz leki? Jeżeli tak, wypisz jakie?
 Tak Nie
5. Czy masz zaparcia?
 Tak Nie
6. Czy miewasz rozwolnienie?
 Tak Nie
7. Czy często jesz słodycze (ile dni w tygodniu)?
 1 2 3 4 5 6 7 więcej
8. Jakie jesz mięso ?
 nie jem mięsa drobiowe wieprzowe wołowe dziczyzna
9. Ile razy w miesiącu jesz ryby?
 1 2 3 4 5 6 7 więcej
10. Czy pijesz jogurt, spożywasz nabiał?
 Tak Nie
11. Czy masz problemy ze snem?
 Tak Nie
12. Czy palisz papierosy?
 Tak Nie
13. Czy pijesz alkohol? Jak często w miesiącu?
 Tak Nie
14. Poziom stresu
 1 2 3 4 5 6
15. Czy jesteś na coś uczulony/a? jeżeli tak podaj na co?
 Tak Nie
16.Napisz jakie masz zdiagnozowane choroby?
17. Czy chcesz poprawić sferę intymną?
 Tak Nie
18. Czy masz spadek odporności?
 Tak Nie
19. Czy masz problem z oddawaniem moczu?
 Tak Nie
20. Czy wstajesz często w nocy oddać mocz?
 Tak Nie
21. Czy strumień moczu jest przerywany?
 Tak Nie
22. Czy masz uczucie niecałkowitego oddania moczu?
 Tak Nie
23. Czy występuje u Ciebie nagła konieczność oddania moczu?
 Tak Nie
24. Czy musisz przeć aby wydalić mocz?
 Tak Nie
25. Czy chcesz poprawić jakość swojego życia intymnego?
 Tak Nie
26. Jeżeli masz jakieś zdiagnozowane choroby, krótko napisz o nich.
 Tak Nie
27. Czy jesteś zainteresowany promocjami i dodatkowymi rabatami w CaliVita, które są dostępne dla osób należących do Klubu CaliVita w naszej strukturze?
 Tak Nie
28. Czy jesteś zainteresowany dodatkowym źródłem dochodu ? Poszukujemy osób do współpracy, czy jesteś zainteresowany?
 Tak Nie

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>