Czy to może być grzybica, pasożyty ?

Adres e-mail:
Nazwisko:
Imię:
1. Płeć:  Kobieta Mężczyzna
2. Rok urodzenia:
3. Grupa krwi:
4. Wzrost:
5. Waga:
6. Czy w ostatnim czasie schudłeś? Ile?
 Tak Nie
7. Jaki prowadzisz tryb życia?
 Sportowy Siedzący
8. Czy bierzesz jakieś suplementy diety? Jeżeli tak, wypisz jakie.
 Tak Nie
9. Czy bierzesz leki? Jeżeli tak, wypisz jakie?
 Tak Nie
10. Czy ostatnio brałeś/łaś antybiotyki? (okres 12 miesięcy )
 Tak Nie
11. Czy często bierzesz antybiotyki?
 Tak Nie
12. Czy w dzieciństwie brałeś?/łaś dużo antybiotyków?
 Tak Nie
13. Czy masz zaparcia?
 Tak Nie
14. Czy miewasz rozwolnienie?
 Tak Nie
15. Czy często jesz słodycze (ile dni w tygodniu)?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
16. Czy pragniesz słodyczy, nie potrafisz się bez nich obejść?
 Tak Nie
17. Czy masz dolegliwości przewodu pokarmowego? Wymień jakie?
 Tak Nie
18. Czy występuje zgaga – kwaśność w jamie ustnej?
 Tak Nie
19. Czy dokuczają Ci wzdęcia?
 Tak Nie
20. Czy pojawia się nieprzyjemny zapach z ust?
 Tak Nie
21. Czy masz problem ze skórą? Jeżeli tak napisz jaki:
 Tak Nie
22. Czy wypadają Ci włosy?
 Tak Nie
23. Czy masz problem z paznokciami?
 Tak Nie
24. Czy ostatnio schudłeś?/łaś ( pow 5 kg)
 Tak Nie
25. Czy ostatnio przytyłeś/łaś?(Pow 5 kg)
 Tak Nie
26. Jakie jesz mięso ?
 nie jem mięsa drobiowe wieprzowe wołowe dziczyzna
27. Czy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa jasnego?
 Tak Nie
28. Czy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa żytniego?
 Tak Nie
29. Ile razy w miesiącu jesz ryby?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
30. Czy pijesz mleko?
 Tak Nie
31. Czy pijesz jogurt, spożywasz nabiał?
 Tak Nie
32.Czy jesz sery pleśniowe?
 Tak Nie
33. Ile razy w tygodniu jesz warzywa?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
34. Ile razy w tygodniu jesz owoce?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
35. Czy masz problemy ze snem?
 Tak Nie
36. Poziom stresu
 0 1 2 3 4 5 6
37. Czy jesteś na coś uczulony/a? jeżeli tak podaj na co?
 Tak Nie
38.Napisz jakie masz zdiagnozowane choroby?
39. Czy jesteś zainteresowany promocjami i dodatkowymi rabatami w CaliVita, które są dostępne dla osób należących do Klubu CaliVita w naszej strukturze?
 Tak Nie
40. Czy jesteś zainteresowany dodatkowym źródłem dochodu ? Poszukujemy osób do współpracy, czy jesteś zainteresowany?
 Tak Nie

3 Responses to Czy to może być grzybica, pasożyty ?

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>