Czy jest to już problem ? nerwica, depresja

Adres e-mail:
Nazwisko:
Imię:
1. Płeć:  Kobieta Mężczyzna
2. Rok urodzenia:
3. Grupa krwi:
4. Wzrost:
5. Waga:
6. Czy ostanio schudłeś/łaś? Ile?
 Tak Nie
7. Czy masz otyłość brzuszną?
 Tak Nie
8. Czy chcesz przybrać na wadze? Ile?
 Tak Nie
9. Jaki prowadzisz tryb życia?
 Sportowy Siedzący
10. Czy bierzesz jakieś suplementy diety? Jeżeli tak, wypisz jakie
 Tak Nie
11. Czy bierzesz leki? Jeżeli tak, wypisz jakie?
 Tak Nie
12. Czy masz zaparcia?
 Tak Nie
13. Czy miewasz rozwolnienie?
 Tak Nie
14.Czy wybudzasz się w nocy z bólem brzucha i masz rozwolnienie?
 Tak Nie
15. Czy jest zdiagnozowane jelito drażliwe?
 Tak Nie
16. Czy masz problemy ze snem?
 Tak Nie
17. Czy palisz papierosy?
 Tak Nie
18. Czy pijesz alkohol? Jak często w miesiącu?
 Tak Nie
19. Czy często jesz słodycze (ile dni w tygodniu)?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
20. Ile jesz posiłków dziennie?
 0 1 2 3 4 5 więcej
21. Ile razy w tygodniu jesz warzywa?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
22. Ile razy w tygodniu jesz owoce?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
23. Czy występuje zgaga – kwaśność w jamie ustnej?
 Tak Nie
24. Czy dokuczają Ci wzdęcia?
 Tak Nie
25. Czy burczy Ci w brzuchu?
 Tak Nie
26. Jakie jesz mięso ?
 nie jem mięsa drobiowe wieprzowe wołowe dziczyzna
27. Poziom stresu
 0 1 2 3 4 5 6
28. Ile razy w tygodniu spożywasz nabiał?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
29. Czy występują u Ciebie lęki?
 Tak Nie
30. Czy jesteś wybuchowa/y?
 Tak Nie
31.Napisz jakie masz zdiagnozowane choroby?
32. Czy jesteś zainteresowany promocjami i dodatkowymi rabatami w CaliVita, które są dostępne dla osób należących do Klubu CaliVita w naszej strukturze?
 Tak Nie
33. Czy jesteś zainteresowany dodatkowym źródłem dochodu ? Poszukujemy osób do współpracy, czy jesteś zainteresowany?
 Tak Nie

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>