Okres menopauzy – jak sobie z tym poradzić?

Adres e-mail:
Nazwisko:
Imię:
2. Rok urodzenia:
3. Grupa krwi:
4. Wzrost:
5. Waga:
6. Czy chcesz schudnąć? Ile?
 Tak Nie
7. Czy chcesz przybrać na wadze? Ile?
 Tak Nie
8. Jaki prowadzisz tryb życia?
 Sportowy Siedzący
9. Czy bierzesz jakieś suplementy diety? Jeżeli tak, wypisz jakie
 Tak Nie
10. Czy bierzesz leki? Jeżeli tak, wypisz jakie?
 Tak Nie
11. Czy masz zaparcia?
 Tak Nie
12. Czy miewasz rozwolnienie?
 Tak Nie
13. Czy często jesz słodycze (ile dni w tygodniu)?
 1 2 3 4 5 6 7 więcej
14. Czy masz dolegliwości przewodu pokarmowego? Wymień jakie?
 Tak Nie
15. Czy występuje zgaga – kwaśność w jamie ustnej?
 Tak Nie
16. Czy dokuczają Ci wzdęcia?
 Tak Nie
17. Czy pojawia się nieprzyjemny zapach z ust?
 Tak Nie
18. Czy masz problem ze skórą? Jeżeli tak napisz jaki:
 Tak Nie
19. Czy wypadają Ci włosy?
 Tak Nie
20. Czy masz problem z paznokciami?
 Tak Nie
21. Jakie jesz mięso ?
 nie jem mięsa drobiowe wieprzowe wołowe dziczyzna
22. Czy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa jasnego?
 Tak Nie
23. Czy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa żytniego?
 Tak Nie
24. Ile razy w miesiącu jesz ryby?
 1 2 3 4 5 6 7 więcej
25. Czy pijesz mleko?
 Tak Nie
26. Czy pijesz jogurt, spożywasz nabiał?
 Tak Nie
27.Czy jesz sery pleśniowe?
 Tak Nie
28. Ile razy w tygodniu jesz warzywa?
 1 2 3 4 5 6 7 więcej
29. Ile razy w tygodniu jesz owoce?
 1 2 3 4 5 6 7 więcej
30. Czy masz problemy ze snem?
 Tak Nie
31. Czy palisz papierosy?
 Tak Nie
32. Czy pijesz alkohol? Jak często w miesiącu?
 Tak Nie
33. Poziom stresu
 1 2 3 4 5 6
34. Czy jesteś na coś uczulony/a? jeżeli tak podaj na co?
 Tak Nie
35.Napisz jakie masz zdiagnozowane choroby?
36. Czy często jesteś rozdrażniona?
 Tak Nie
37. Czy masz uderzenia gorąca? Jak często – opisz
 Tak Nie
38. Czy jesteś w trakcie Hormonalnej Terapii Zastępczej (HTZ)?
 Tak Nie
39. Czy w Twojej rodzinie występowały choroby nowotworowe?
 Tak Nie
40. Czy występuje u Ciebie suchość pochwy?
 Tak Nie
41. Czy masz problem z pęcherzem moczowym?
 Tak Nie
42. Czy chcesz poprawić sferę intymną?
 Tak Nie
43. Czy masz spadek odporności?
 Tak Nie
44. Czy jesteś zainteresowany promocjami i dodatkowymi rabatami w CaliVita, które są dostępne dla osób należących do Klubu CaliVita w naszej strukturze?
 Tak Nie
45. Czy jesteś zainteresowany dodatkowym źródłem dochodu ? Poszukujemy osób do współpracy, czy jesteś zainteresowany?
 Tak Nie

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>