Formularz informujący nas o doborze diety dla Ciebie.
Wszystkie pola są obowiązkowe
Adres e-mail:
Nazwisko:
Imię:
1. Pleć: KobietaMężczyzna
2. Rok urodzenia:
3. Grupa krwi:
4. Wzrost:
5. Waga:
6. Czy chcesz schudnąć? Ile?
Tak Nie
7. Czy chcesz przybrać na wadze? Ile?
TakNie
8. Jaki prowadzisz tryb życia?
sportowy siedzący
9. Czy bierzesz jakies suplementy diety? Jeżeli tak, wypisz jakie.
10. Czy bierzesz leki? Jeżeli tak, wypisz jakie.
11. Czy masz zaparcia? TakNie
12. Czy miewasz rozwolnienie? TakNie
13. Czy masz problemy ze snem? TakNie
14. Czy palisz papierosy? TakNie
15. Czy pijesz alkohol? Jak często w miesiącu.
TakNie
16. Czy jesz slodycze? TakNie
17. Jem wszystko nic mi nie szkodzi TakNie
18. Czasem mam dolegliwości po zjedzeniu posiłku TakNie
19. Mam wrażliwy przewód pokarmowy
TakNie
20. Czy ostatnio schudłeś?( pow 3 kg) TakNie
21. Czy ostatnio przytyłeś?(Pow 3 kg) TakNie
22. Ile jesz posiłków dziennie ?
23. Mięso? drobiowewieprzowe
wołowe
24. W diecie przewaga pieczywa jasnego? TakNie
25. W diecie przewaga pieczywa żytniego? TakNie
26. Ryby ( ile razy w miesiącu )?
27. Mleko? TakNie
28. Jogurt? TakNie
29. Sery pleśniowe? TakNie
30. Czy jesz dużo warzyw? TakNie
31. Czy jesz dużo owoców? TakNie
32. Czy występuje zgaga – kwaśność w jamie ustnej? TakNie
33. Czy dokuczają Ci wzdęcia? TakNie
34. Czy pojawia się nieprzyjemny zapach z ust? TakNie
35. Czy masz problemy ze skórą? Jakie i gdzie? oraz zmiany na paznokciach, włosy?
TakNie
36. Czy jesz dużo mięsa? TakNie
37. Poziom stresu
38. Czy jesteś na coś uczulony/a? Na co?
TakNie
39. Jeżeli masz jakies zdiagnozowane choroby, krótko napisz o nich.
Zgadzam się z Polityką Prywatności


Przygotowana dieta dobrana jest bardzo szczególowo z uwzględnieniem wszystkich pytań z formularza. Wszystkie pola powinny być wypelnione. Po wypelnieniu ankiety moga pojawic sie dodatkowe pytania, które będą zadawane drogą mailową. W razie przeciwskazan do diety lub pytan od strony lekarza prowadzącego, jest możliwosć modyfikacji diety. Dieta nie zastępuje porady lekarskiej, oraz nie należy samowolnie odstawiać terapii farmakologicznej. Dobór suplementów diety jest bezpłatny wyłącznie dla klubowiczów z Naszej struktury. Nie należysz jeszcze do klubu CaliVita zapisz się tutaj. Masz przyjaciół, znajomych, koleżanki, kolegów i zależy Ci na bezpłatnej diecie dobranej do indywidualnych potrzeb poleć nasz serwis www.imarmed.pl trzem różnym osobom poprzez formularz polecający.


WAŻNE! Aby zamówić naszą indywidulanie dobraną dietę i poradę - patrz poniżej. Osoby które już zapłaciły zapraszamy tylko do wypełnienia formularza bez poniższego wyboru.

Najpierw wybierz: