Choroby nowotworowe

Adres e-mail:
Nazwisko:
Imię:
1. Płeć:  Kobieta Mężczyzna
2. Rok urodzenia:
3. Grupa krwi:
4. Wzrost:
5. Waga:
6. Jaki prowadzisz tryb życia?
 Sportowy Siedzący
7. Chodzisz na zajęcia sportowe – ile razy w tygodniu?
 Tak Nie
8. Czy bierzesz jakieś suplementy diety? Jeżeli tak, wypisz jakie
 Tak Nie
9. Czy bierzesz leki? Jeżeli tak, wypisz jakie?
 Tak Nie
10. Czy masz zaparcia?
 Tak Nie
11. Czy miewasz rozwolnienie?
 Tak Nie
12. Czy masz problemy ze snem?
 Tak Nie
13. Czy palisz papierosy?
 Tak Nie
14. Czy jesteś po przebytej chorobie nowotworowej? Krótko opisz:
15. Czy często jesz słodycze (ile dni w tygodniu)?
 1 2 3 4 5 6 7 więcej
16. Czy masz dolegliwości przewodu pokarmowego? Wymień jakie?
 Tak Nie
17. Czy ostatnio przytyłeś/łaś?(Pow 5 kg)
 Tak Nie
18. Czy ostatnio schudłeś/łaś?(Pow 5 kg)
 Tak Nie
19. Ile jesz posiłków dziennie?
 Tak Nie
20. Jakie jesz mięso ?
 nie jem mięsa drobiowe wieprzowe wołowe dziczyzna
21. Czy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa jasnego?
 Tak Nie
22. Czy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa żytniego?
 Tak Nie
23. Ile razy w miesiącu jesz ryby?
 1 2 3 4 5 6 7 więcej
24. Czy pijesz mleko?
 Tak Nie
25. Czy pijesz jogurt, spożywasz nabiał?
 Tak Nie
26.Czy jesz sery pleśniowe?
 Tak Nie
27. Ile razy w tygodniu jesz warzywa?
 1 2 3 4 5 6 7 więcej
28. Ile razy w tygodniu jesz owoce?
 1 2 3 4 5 6 7 więcej
29. Poziom stresu
 1 2 3 4 5 6
30. Czy jesteś na coś uczulony/a? jeżeli tak podaj na co?
 Tak Nie
31.Napisz jakie masz zdiagnozowane choroby?
32. Czy masz problem ze skórą? Jeżeli tak napisz jaki:
33. Czy jest Ci często zimno?
 Tak Nie
34. Czy często jest Ci gorąco?
 Tak Nie
35. Czy często boli Cię głowa?
 Tak Nie
36. Czy miałeś jakieś zabiegi operacyjne??
 Tak Nie
37.Czy jesteś w trakcie chemioterapii?
 Tak Nie
38. Czy czekasz na jakieś zabiegi? Jakie?
 Tak Nie
39. Czy stosujesz jakąś dietę?
 Tak Nie
40. Czy jesteś zainteresowany promocjami i dodatkowymi rabatami w CaliVita, które są dostępne dla osób należących do Klubu CaliVita w naszej strukturze?
 Tak Nie
41. Czy jesteś zainteresowany dodatkowym źródłem dochodu ? Poszukujemy osób do współpracy, czy jesteś zainteresowany?
 Tak Nie

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>