Ból kręgosłupa

Adres e-mail:
Nazwisko:
Imię:
1. Płeć:  Kobieta Mężczyzna
2. Rok urodzenia:
3. Grupa krwi:
4. Wzrost:
5. Waga:
6. Jaki prowadzisz tryb życia?
 sportowy  siedzący
7. Czy bierzesz jakieś suplementy diety? Jeżeli tak, wypisz jakie.
 Tak Nie
8. Czy bierzesz jakieś leki? Jeżeli tak, wypisz jakie?
 Tak Nie
9. Czy masz zaparcia?
 Tak Nie
10. Czy miewasz rozwolnienie?
 Tak Nie
11. Czy jesz słodycze?(zakres tygodnia)
 Tak Nie
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
12. Czy występuje zgaga – kwaśność w jamie ustnej?
 Tak Nie
13. Czy dokuczają Ci wzdęcia?
 Tak Nie
14.Jakie jesz mięso ?
 nie jem mięsa drobiowe  wieprzowe wołowe dziczyzna
15. Czy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa jasnego?
 Tak Nie
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
Czy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa żytniego?
 Tak Nie
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
17. Ile razy w miesiącu jesz ryby?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
18. Czy pijesz jogurt, mleko jesz nabiał? ?( zakres tygodnia)
 Tak Nie
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
19. Ile razy w tygodniu jesz warzywa?( pow 5 kg)
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
20. Ile razy w tygodniu jesz owoce?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
21. Czy masz problemy ze snem?
 Tak Nie
22. Czy palisz papierosy?
 Tak Nie
23. Czy pijesz alkohol? Jak często w miesiącu?
 Tak Nie
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
24.Twój poziom stresu?
 1 2 3 4 5 6
25. Czy jesteś na coś uczulony/a? jeżeli tak podaj na co?
 Tak Nie
26.Napisz jakie masz zdiagnozowane choroby?
27. Czy masz spadek odporności?
 0 Tak Nie
28. Czy chodzisz na ćwiczenia rehabilitacyjne/fitness? Jak często ?( Zakres tygodnia)
 Tak Nie
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
29. Czy występują u Ciebie dolegliwości stawowe?
 Tak Nie
30. Czy masz ból kręgosłupa ?
 Tak Nie
31. Czy masz obrzęki?
 Tak Nie
32. Czy występują u Ciebie zawroty głowy?
 Tak Nie
33. Czy masz bóle mięśniowe?
 Tak Nie
34. Czy masz problem z oddawaniem moczu?
 Tak Nie
35.Jeżeli masz wyniki badań krwi – wpisz je.
36. Czy jesteś zainteresowany promocjami i dodatkowymi rabatami w CaliVita, które są dostępne dla osób należących do Klubu CaliVita w naszej strukturze?
 Tak Nie
37. Czy jesteś zainteresowany dodatkowym źródłem dochodu ? Poszukujemy osób do współpracy, czy jesteś zainteresowany?
 Tak Nie
Odpowiedz otrzymasz w ciągu 24 godzin (formularz wypełniony w sobotę, odpowiedz -poniedziałek )
Ankieta nie zastępuje porady lekarskiej.

2 Responses to Ból kręgosłupa

  1. rejsy morskie says:
    4 maja 2012 at 13:07

    bardzo atrakcyjne informacje :D Pozdrowienia dla Was Polecam

    Odpowiedz

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>